Ze mogen wel weten dat ik ziek ben, maar niet zien. Wanneer u heel ziek bent maakt het verlies van uw haar dan nog iets uit? Ja, héél véél, zeggen de vrijwilligers van de Stichting Puik voor Elkaar!

Aanvraagformulier

Je kunt ook onderstaand formulier on-line invullen en via de verzendknop aan ons inzenden. Wij nemen dan z.s.m. contact met je op.

Voornaam:
Voorletters:
Achternaam:
Adres: 
Postcode: 
Plaats: 
Telefoon: 
Mobiel: 
E-mail:
Verzekeringsmaatschappij: 
Verzekeringsnummer: 
In welk ziekenhuis word je 
behandeld? 
Geboortedatum: 
Ben je in het bezit van een verwijsbrief van de oncoloog? Ja      Nee
Bent je een vrouw?  Ja      Nee
Wanneer ben je ziek geworden? 
Hoeveel chemokuren moet je 
ondergaan? 
Hoeveel bestralingen moet je 
ondergaan? 
Hoe weet je van het bestaan van 
Puik voor Elkaar? 
Schrijf een motivatie waarom je 
een pruik zelf niet kunt betalen: 
Waarom denk je in aanmerking te 
kunnen komen voor een 
Puike Pruik? 
Wil je een nieuwsbrief ontvangen? Ja      Nee
 
alle velden zijn verplicht