Ze mogen wel weten dat ik ziek ben, maar niet zien. Wanneer u heel ziek bent maakt het verlies van uw haar dan nog iets uit? Ja, héél véél, zeggen de vrijwilligers van de Stichting Puik voor Elkaar!

Vrijwilligersbijeenkomst

Voornaam/-letters:
Achternaam:
Adres: 
Postcode: 
Plaats: 
Telefoon: 
Mobiel: 
E-mail:
   
Wilt u een vrijwiligersbijeenkomst bijwonen?
Ja     Nee
Indien ja, datum: 
 
Wilt u  een intakeformulier gemaild krijgen?
  Ja     Nee
   
Wilt u gebeld worden?
  Ja     Nee
   
Wilt u  een nieuwsbrief ontvangen?
  Ja     Nee
   
Ruimte voor opmerkingen: 
 
     
velden gemarkeerd met een   zijn verplichte invoervelden